projekty.glebia.com.pl

but-szukaj

Formularz zaświadczenia o kasacji.

Szanowni Państwo z przyczyn technicznych poprzedni formularz tymczasowo jest niedostępny. do czasu naprawienia awarii prosimy o wypełnienie poniższego formularza. Za utrudnienia serdecznie przepraszamy.

Generated with MOOJ Proforms Version 1.3
Informacje o postoju i terminie holowania.
Wybierz termin holowania:
Miejsce postoju pojazdu:
Nr telefonu:
Kod kraju rejestracji:
Wskazówki wypełniania.

Prosimy wybrać dogodny dla Państwa termin holowania pojazdu. W miarę możliwości zostanie on potwierdzony przez naszego kierowcę telefonicznie na podany przez Państwa nurmer telefonu.

 

Jako miejsce postoju pojazdu prosimy wskazać miejscowość, dzielnice oraz ulicę na której pojazd jest zaparkowany.


Jeżeli posiadacie Państwo pojazd zarejestrowany poza terytorium Unii Europejskiej, prosimy o kontakt telefoniczny w celu ustalenia szczegółów jego złomowania. tel. 22 673 54 04

 

Informacje o prawie własności do pojazdu.
Czy pojazd podlega zastawowi:
nie podlega.

Szanowni Państwo iformujemu, że pojazdy które podlegają zastawowi, są współwłasnością banku, itp nie mogą być przekazywane do złomowania.


 

Czy jest współwłaściciel pojazdu:
Tak
Nie

Jeżeli pojazd posiada współwałaściciela, to prosimy o wypełnienie poniżej, również danych współwłaściciela. (UWAGA!! - Dane właściciela są obowiązkowe).


 

Czy pojazd jest przekazywany przez osobę upoważnioną (nie właściciela):
Tak
Nie

Jeżeli pojazd będzie przekazywany przez osobę upoważnioną. Prosimy o wypełnienie danych osoby upoważnionej przez właściciela.


 

Dane właściciela pojazdu.
Imię i Nazwisko:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Nr i seria dowodu osobistego:
Organ wydający dowód osobisty:
Obywatelstwo:
Dane współwłaściciela.
Imię i Nazwisko:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Nr i seria dowodu osobistego:
Organ wydający dowód osobisty:
Obywatelstwo:
Dane osoby upoważnionej.
Imię i Nazwisko:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Nr i seria dowodu osobistego:
Organ wydający dowód osobisty:
Obywatelstwo:
Dane pojazdu.
Marka pojazdu:
Typ pojazdu (jeżeli występuje):
Model pojazdu:
Rok produkcji:
Nr rejestracyjny:
Ilość tablic rejestracyjnych:
1
2
Brak tablic.
Seria i nr dowodu rejestracyjnego:
Nr i data wydania zaświadczenia z Wydz. Kom. jeżeli brak dowodu (Uwaga! Pokwitowań z Policji nie uwzględniamy):
Karta pojazdu.
Czy wydano Kartę pojazdu:
Tak
Nie
Seria i nr Karty pojazdu:
Nr nadwozia/podwozia:
Masa własna z rubryki "G":
Pojemność silnika (cm3):
Uzgodniona wartość pojazdu:
Uwagi:
Nazwa i adres Wydziału Komunikacji z dowodu rejestracyjnego: